「根管治療を受けたのに、噛むと痛い」

今回ご紹介するのは、他院で根管治療を受けたものの、噛んだときの痛みが改善しなかった30代女性の症例です。
当院で診査を行い、症状が改善しない原因を詳しく調べたところ、通常の再根管治療だけでは対応が難しい2つの問題が見つかりました。

それが、
①パーフォレーション
②レッジ形成
です。
どちらも根管内の感染源を除去することを難しくし、根管治療の難易度を上げる要因になります。今回の症例では、この2つが同じ歯に存在していました。

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問題①　歯の根に本来存在しない穴が開いていました

仮蓋の材料を除去したところ、根管の入口付近にパーフォレーション（穿孔）が認められました。（赤矢印の部分）
パーフォレーションとは、治療などによって歯の内部と外部が、本来とは異なる場所でつながってしまった状態です。
マイクロスコープで患部を確認しながら、MTAセメントを使用してパーフォレーション部を封鎖しました。

パーフォレーション封鎖後の状態です。

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問題②　根管の途中に「段差」ができていました

パーフォレーションへの対応後、以前の根管充填材を除去していくと、もう一つの問題が見つかりました。
それが「レッジ」です。

歯の根の中はまっすぐではなく、曲がっていることがあります。そのような場合、器具が本来の通り道から少し外れてしまい、根の中に「段差」ができることがあります。これをレッジといいます。
この段差があると、治療に使う器具がその部分に引っかかり、根の先まで届きにくくなり、感染源が十分に除去出来なくなることがあります。

実際にこの症例でも、当初はレッジより先へファイルを到達させることができませんでした。
そこで、闇雲に器具を進めるのではなく、一度立ち止まってCBCTによる三次元的な診査を行いました。

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本来の根管を探し、根の先まで治療を行う

CBCTで根管の形態を把握したうえでプレカーブ(あらかじめ一定の方向にカーブを付けること)をつけたKファイル（先端系約0.8mmの細い器具）を用い、本来の根管を慎重に探索しました。(a)
本来の根管を見つけた後は、非常に柔軟性の高いマルテンサイト相Ni-Tiファイルを使用し、湾曲した本来の根管形態に追従しながら形成を進めています。(b)
根管形成後は、バイオセラミック系シーラー用いて緊密な根管充填を行いました。(c)

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治療前後の比較

治療前後の比較のレントゲンとCT写真を示します。
治療後の経過観察では、歯肉の腫れは消失し、打診時の症状も違和感程度まで改善しました。

注目していただきたいのは、赤い矢印で示した根の先の部分です。
治療前には根の周囲に比較的大きな黒い影が確認できます。一方、治療後その範囲が縮小しています。
根管治療では、治療直後のレントゲン写真だけでは治療結果を判断できません。治療後も経過を追い、症状や根の周囲の組織がどのように変化しているかを確認することが重要です。

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なぜ、この歯を保存することができたのでしょうか？

この症例のポイントは、単に「もう一度根管治療をした」ことではありません。

パーフォレーションとレッジという異なる問題を一つずつ診断し、それぞれに対して必要な処置を行ったことです。

特にパーフォレーションは、その場所や大きさ、発生から修復までの時間など、さまざまな条件によって予後が左右されます。

今回確認されたパーフォレーションは骨縁下に存在していましたが、歯周ポケットとの交通は認められませんでした。そこを適切に封鎖したうえで、レッジを越えて本来の根管へアプローチし、根管内の感染源の除去を図りました。

その結果、抜歯することなく、この歯を保存することができました。

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「根管治療をしたのに痛い」＝すぐに抜歯、とは限りません

一度根管治療を受けた歯に痛みや腫れが残っている場合、その原因は一つとは限りません。
根管内に感染が残っている場合もあれば、今回のように根管の形態が複雑であったり、以前の治療によって根管内に段差や穿孔などの問題が生じていたりする場合もあります。
大切なのは、「痛みが残っているから治らない歯」と最初から決めつけるのではなく、なぜ症状が残っているのかを詳しく調べることです。
ただし、すべての歯を根管治療によって保存できるわけではありません。歯根破折、残存歯質、歯周組織の状態、感染の程度などによっては、保存が困難と判断される場合もあります。
だからこそ当院では、「残せます」と最初から約束するのではなく、「残せる可能性がある歯なのか」をまず診断することを大切にしています。
最後までご覧いただき、ありがとうございました。